Manejo de bebés nacidos de madres con COVID-19
Antecedentes
Múltiples informes documentan infecciones por COVID-19 en mujeres embarazadas. Hasta la fecha, la infección por COVID-19 no parece haber tenido un impacto tan negativo en las mujeres embarazadas como la infección con los coronavirus que causan SARS y MERS (que causaron enfermedades graves y a menudo fatales entre las mujeres embarazadas) o infección con influenza (que causa una enfermedad desproporcionada y muerte en mujeres en el tercer trimestre de gestación).
Los casos pediátricos de COVID-19 hasta ahora se informan como menos graves que en las personas mayores. Sin embargo, un informe de pacientes pediátricos en China encontró que entre 86/731 (11.8%) casos confirmados que ocurren entre bebés menores de 1 año de edad, el 24% de esos bebés sufrieron enfermedad grave o crítica. No se informaron muertes entre estos bebés.
Transmisión perinatal e infección congénita
Existe una incertidumbre considerable con respecto al potencial de transmisión vertical (prenatal / congénita o perinatal) de SARS-CoV-2 de mujeres embarazadas infectadas a sus recién nacidos. Actualmente solo se cuenta con información limitada para abordar esta situación.
Este documento de orientación busca esbozar enfoques que se puedan usar ahora, ya que los sistemas de atención médica están lidiando con esta crisis sin precedentes. Como se indica a continuación en las Recomendaciones de manejo neonatal, esta guía puede no ser completamente aplicable a entornos clínicos donde continúan existiendo limitaciones en las pruebas y el equipo de protección personal (EPP).
Los datos de un total de 11 mujeres en China no detectaron el virus en sangre entera materna, suero, moco vaginal, líquido amniótico y / o leche materna cuando el virus era detectable en muestras nasofaríngeas maternas. Un estudio detectó virus en heces maternas. Cuatro informes de China con un total de 17 recién nacidos probados no encontraron evidencia de transmisión de madre a recién nacido.
En contraste, dos informes adicionales documentan la detección de SARS-CoV-2 en 4/34 recién nacidos.
La neumonía se diagnosticó clínica y radiográficamente en estos 4 lactantes. La mayoría de los casos descritos en la se caracterizan por enfermedad materna que ocurre en el tercer trimestre poco antes del parto, parto por cesárea y separación inmediata madre/recién nacido con tiempo variable de reunificación.
La evidencia actual es insuficiente para informar plenamente sobre los problemas críticos de manejo perinatal, incluyendo: el modo óptimo de parto para las madres infectadas, el riesgo de infección del recién nacido en relación con factores perinatales, el impacto y la necesidad de la separación madre/recién nacido, el papel de la lactancia materna en la protección de los recién nacidos de la infección y factores que influyen en el riesgo de infección después del alta hospitalaria.
Recomendaciones de manejo neonatal
La evidencia actual sugiere que los recién nacidos de mujeres con COVID-19, así como los recién nacidos de mujeres con pruebas de COVID-19 pendientes en el momento del parto, deben considerarse sospechosos de infección.
La siguiente guía provisional se basa en la evidencia actual y limitada al 30 de marzo de 2020, abordando el riesgo de transmisión perinatal al recién nacido y el riesgo de infección para los profesionales que lo asisten.
Importante: Es posible que no sean aplicables a todos los entornos clínicos, donde la disponibilidad de pruebas y EPP puede requerir una evaluación individualizada de riesgo/beneficio y una toma de decisiones diferente en el manejo de casos específicos. Esta guía será revisada cuando haya más evidencia disponible.
> Equipo de protección personal y precauciones de aislamiento
La guía de los CDC establece que la exposición de alto riesgo a una persona con la enfermedad COVID-19 requiere contacto físico directo o contacto cercano durante un período prolongado de tiempo. Actualmente no se cree que el SARS-CoV-2 se transmita por aerosoles generados espontáneamente por personas infectadas, pero la evidencia demuestra que el virus puede permanecer en el aire hasta por 3 horas.
| Las precauciones son las siguientes:
• Precauciones sobre las gotas y el contacto: el guardapolvo, los guantes, el barbijo de procedimiento estándar y la protección ocular (ya sea careta o gafas) deben usarse en la mayoría de los encuentros con bebés nacidos de madres con COVID-19. Los anteojos personales no son una protección adecuada. • Precauciones en el aire, por contacto y por gotitas: guardapolvo, guantes, mascarilla respiratoria N95 con protección ocular – o respirador con purificador de aire respirador purificador de aire motorizado (PAPR) / respirador de control de aire purificado (CAPR), que proporcionan protección ocular- deben usarse cuando los pacientes requieren ventilación con máscara y bolsa, intubación, aspiración traqueal y otros procedimientos que generen aerosoles. Muchos centros actualmente sufren de escasez de EPP y los médicos pueden necesitar tomar decisiones de evaluación de riesgos sobre el uso de EPP en circunstancias clínicas específicas. |
> Gestión de la sala de partos de los recién nacidos
Los neonatólogos deben asistir a los partos según las políticas habituales del centro; el COVID-19 materno solo no es una indicación para hacerlo. Esto es importante para el uso racional de EPP. Además, los hospitales y los médicos pueden reevaluar la idoneidad de las tradiciones institucionales para la asistencia obligatoria del equipo de neonatología en partos de bajo riesgo, como el parto por cesárea programado en la gestación a término, y en su lugar permitir que el equipo neonatal «esté en espera» para preservar el EPP.
Si se necesitan neonatólogos para realizar estabilización del recién nacido, los médicos que responden deben usar EPP a nivel de precauciones de contacto, gotitas y aire, dada la mayor probabilidad de aerosoles maternos y la posible necesidad de intubar o cualquier procedimiento que pueda generar aerosoles. Los médicos no deben alterar la atención neonatal indicada debido a COVID-19 materno.
> Separación materno-neonatal
Si bien es difícil, la separación temporal de la madre y el recién nacido minimizará el riesgo de infección postnatal infantil por secreciones respiratorias maternas.
Los datos publicados sobre los resultados de salud del recién nacido después del nacimiento de madres con COVID-19 describen universalmente la separación al nacer, en muchos casos durante períodos prolongados de tiempo, por lo que los riesgos de infección en el período inmediato al nacimiento no pueden evaluarse adecuadamente. Los beneficios de la separación pueden ser mayores en madres con enfermedad más grave. Los posibles beneficios deben discutirse con la madre antes del parto.
> Admisión de recién nacidos después de la separación materna
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> Alimentación con leche materna
Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado la presencia de SARS-CoV-2 en la leche materna. Las madres pueden extraer la leche materna (después de la higiene adecuada de las manos y los senos) y los cuidadores designados pueden alimentar al bebé con esta leche.
Los extractores de leche y los componentes deben limpiarse a fondo entre las sesiones de extracción incluyendo la limpieza de la bomba con toallitas desinfectantes y lavar los accesorios de la bomba con agua jabonosa caliente. Además de los beneficios ya conocidos, la leche materna puede proporcionar factores de protección para COVID-19 materno.
> Cuidado alternativo para el recién nacido
Si la madre elige quedarse con su bebé en lugar de separarse; o si el centro no tiene la capacidad de cuidar al bebé en un área separada, el bebé debe permanecer al menos a 2 metros de la madre en todo momento, con alimentación con leche materna según las recomendaciones anteriores.
Colocar al bebé en una incubadora con control de aire y temperatura en lugar de en una cuna, o usar una barrera física, como una cortina entre la madre y el bebé, puede brindar una mayor protección para el bebé. Si la madre también solicita contacto piel con piel con su bebé, incluida la lactancia materna directa, debe cumplir con estrictas precauciones preventivas, incluido el uso de barbijo y la higiene meticulosa de las mamas y las manos.
> Pruebas virales en recién nacidos
De estar disponibles, los recién nacidos deben analizarse para detectar la infección por SARSCoV-2 utilizando los ensayos moleculares disponibles. Las pruebas en recién nacidos pueden facilitar los planes de atención después del alta hospitalaria y contribuirán a la comprensión general de la transmisión viral.
Si las pruebas no están disponibles o son escasas, los centros pueden optar solo por el monitoreo clínico. Se deben realizar pruebas a los recién nacidos que requieren cuidados intensivos neonatales prolongados para determinar la contribución potencial de COVID-19 a la enfermedad clínica observada.
| Con el objetivo de distinguir la colonización viral transitoria de la infección establecida, actualmente se recomiendan los siguientes procedimientos:
• La prueba de ensayo molecular debe hacerse primero a las 24 horas de edad (aprox.). • Repetir la prueba a las 48 horas de edad (aprox.). Para los recién nacidos sanos que recibirán el alta antes de las 48 horas de edad, puede considerarse no realizar esta prueba. Tenga en cuenta que ha habido informes de recién nacidos que dieron negativo a las 24 horas, pero positivo a las 48-72 horas. • En cada prueba, considere usar hisopos de garganta y nasofaringe. Se puede usar un hisopo que muestre primero la garganta y luego la nasofaringe para racionar hisopos y reactivos de PCR. Se realizará así una única PCR en lugar de dos. • Los médicos pueden considerar la realización de una prueba de hisopado rectal adicional (para PCR) si están disponibles, particularmente para bebés enfermos que requieren atención hospitalaria prolongada. • Para los bebés que requieren atención hospitalaria continua, los centros pueden hacer la transición al uso de precauciones universales si dos pruebas obtenidas con al menos 24 horas de diferencia son negativas. • Para los bebés que son positivos en sus pruebas iniciales de PCR, las pruebas de seguimiento de las muestras combinadas de la garganta y la nasofaringe deben realizarse a intervalos de 48-72 horas hasta obtener dos pruebas negativas consecutivas. |
> Alta hospitalaria de recién nacidos
Los recién nacidos en buen estado de salud deben ser dados de alta según los criterios habituales del centro. Las consideraciones específicas incluyen:
• Los bebés que se determina que están infectados por pruebas moleculares (o cuyo estado no se puede determinar debido a la falta de pruebas), pero sin síntomas de COVID-19, pueden ser dados de alta a su hogar caso por caso con las precauciones y planes apropiados para contactos frecuentes con seguimiento ambulatorio (ya sea por teléfono, telemedicina o consultorio) hasta 14 días después del nacimiento.
Se debe proporcionar a todos los cuidadores orientación específica sobre el uso de barbijos estándar, guantes e higiene de manos. Las personas no infectadas > 60 años de edad y aquellas con factores de riesgo no deben brindar atención de ser posible.
• Los bebés con pruebas moleculares negativas de SARS-CoV-2 deben ser dados de alta en lo posible al cuidado de un cuidador sano.
Si la madre está en el mismo hogar, debe mantener una distancia de al menos 2 metros durante la mayor cantidad de tiempo posible, y cuando esté más cerca del recién nacido debe usar un barbijo e higiene de manos hasta:
(a) Estar afebril durante 72 horas sin el uso de antipiréticos.
(b) Haber pasado al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas, o si tiene resultados negativos de un ensayo molecular para la detección de SARS-CoV-2 de al menos dos muestras consecutivas recolectadas con ≥ 24 horas de diferencia.
> Visitas maternas a bebés que requieren atención hospitalaria continua
Las madres con COVID-19 no deben visitar a bebés que requieren cuidados intensivos neonatales hasta que cumplan con todos los requisitos descritos a continuación:
• Resolución de la fiebre sin el uso de antipiréticos durante al menos 72 horas y
• Mejora (pero no resolución total) en los síntomas respiratorios y
• Resultados negativos de un ensayo molecular para la detección de SARS-CoV-2 de al menos dos muestras consecutivas recolectadas con ≥ 24 horas de diferencia.
Se entiende que la tos sola puede persistir por períodos prolongados. Los progenitores no gestantes que son sospechosos para COVID-19 no deben visitar a los bebés que requieren atención hospitalaria continua hasta que se determine que no están infectados por pruebas moleculares y / o criterios clínicos.
Los progenitores no gestantes que desarrollan síntomas de enfermedad y se confirma que tienen COVID-19 también deben cumplir con los requisitos anteriores antes de visitar a los bebés en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
| Puntos clave
• La evidencia actual es consistente con las bajas tasas de transmisión periparto y no es concluyente acerca de la transmisión en el útero de SARS-CoV-2 de madres con COVID-19 a sus recién nacidos. • Los recién nacidos pueden adquirir SARS-CoV-2 después del nacimiento. Su sistema inmune inmaduro deja a los recién nacidos vulnerables a infecciones virales respiratorias graves, lo que aumenta la preocupación de que el SARS-CoV-2 pueda causar una enfermedad grave entre los recién nacidos. • Se deben tomar precauciones de aire, gotas y contacto cuando se atiende partos de mujeres con COVID-19 debido a la mayor probabilidad de aerosoles de virus maternos y la posible necesidad de administrar reanimación neonatal a bebés con infección por COVID-19, que puede generar aerosoles de virus. • Cuando el entorno físico lo permita, los recién nacidos deben separarse al nacer de madres con COVID-19. Las familias que eligen tener a sus bebés en la habitación con la madre deben ser educadas sobre el riesgo potencial para el recién nacido de desarrollar COVID-19. • El SARS-CoV-2 no se ha detectado en la leche materna hasta la fecha. Las madres con COVID-19 pueden extraer la leche materna para alimentar a sus bebés con cuidadores no infectados hasta que se cumplan los criterios maternos específicos. • Los bebés nacidos de madres con COVID-19 deben hacerse (de estar disponible) la prueba de SARS-CoV-2 a las 24 horas y, si todavía están en el hospital, a las 48 horas después del nacimiento. • Un recién nacido que tiene una infección documentada por SARS-CoV-2 requiere un seguimiento ambulatorio frecuente por teléfono, telemedicina o en consultorio hasta 14 días después del alta. • Después del alta hospitalaria, se recomienda que una madre con COVID-19 mantenga una distancia de al menos metros del recién nacido, y cuando esté más cerca use un barbijo e higiene de manos para el cuidado del recién nacido hasta que (a) esté afebril por 72 horas sin uso de antipiréticos, y (b) han transcurrido al menos 7 días desde que aparecieron los primeros síntomas. • Una madre con COVID-19 cuyo recién nacido requiere atención hospitalaria continua debe mantener la separación hasta que (a) esté afebril durante 72 horas sin el uso de antipiréticos, y (b) sus síntomas respiratorios mejoren y (c) se obtengan resultados negativos de al menos dos pruebas consecutivas recolectadas con ≥ 24 horas de diferencia. |
